| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 2. | Dagteekening en Jaar der Inschrijving: | 20-2-1918 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Velde, van der |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Maria |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 20-1-1901 |
| 8. | Geboorteplaats: | Hoboken |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | Dienstbode |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Hinthamerstraat 55 (bij E. v.d. Mortel) |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 30-1-1918 (gekomen van Hoboken in 1915) |
| 15. | Vorige woonplaats: | Den Dungen |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 1-1-1920 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | België |